下記のとおり利用を申請します。 利用者情報 必須 配食サービス事業所名 必須 利用者 郵便番号 必須 利用者 住所 必須 利用者氏名 必須 利用者氏名 フリガナ 必須 利用者 生年月日 必須 利用者 年齢 必須 利用者 電話番号 必須 世帯状況 一人暮らし世帯高齢者世帯 必須 利用を希望する理由 必須 サービスの希望日（週5日が限度） ※介護、医療サービスを受け、安否確認ができる曜日は除く 月曜火曜水曜木曜金曜土曜日曜 必須 利用開始希望日 緊急連絡先 必須 緊急連絡先 郵便番号 ※利用者様以外 必須 緊急連絡先 住所 ※利用者様以外 必須 緊急連絡先 氏名 ※利用者様以外 必須 緊急連絡先 電話番号 ※利用者様以外 必須 利用者からみた緊急連絡先の続柄 請求書等の送付先 必須 請求書等の送付先 郵便番号 ※利用者様以外 必須 請求書等の送付先 住所 ※利用者様以外 必須 請求書等の送付先 氏名 ※利用者様以外 必須 請求書等の送付先 電話番号 ※利用者様以外 必須 ケアマネジャー 事業所名 必須 ケアマネジャー 担当者名 必須 ケアマネジャー 電話番号 必須 介護保険証の写真の添付 必須 非課税証明書の写真の添付 記載内容の情報提供について 記載内容を民生委員及び私の希望した登録業者に提供することに同意します。 プライバシーポリシー（個人情報保護方針） プライバシーポリシーについては、以下のリンクをご確認ください。 プライバシーポリシー プライバシーポリシーを確認しました
